Рубрика МКБ-10: C11.9

МКБ-10 / C00-D48 КЛАСС II Новообразования / C00-C97 Злокачественные новообразования / C00-C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки / C11 Злокачественное новообразование носоглотки

Определение и общие сведения[править]

Эпидемиология

Опухоли носоглотки — достаточно редкая патология, составляющая около 2% всех опухолей головы и шеи. Злокачественные новообразования этой локализации значительно чаще встречают в южных провинциях Китая и странах Юго-Восточной Азии, составляя 13-20% всей онкологической патологии и 57% всех опухолей головы и шеи среди населения данных регионов.

Распространенность рака носоглотки в популяции имеет бимодальную структуру. Первый, менее выраженный пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет, второй — на возрастную группу 50-70 лет. Чаще рак носоглотки встречают у мужчин. Соотношение мужчин и женщин в европейских странах составляет 4,5:1,4.

Опухоли ринофарингеальной полости чаще всего возникают на ее боковых стенках (в области евстахиевых труб), затем — на верхней стенке или своде, реже на передней и задних поверхностях.

Регионарные зоны для носоглотки — заглоточные, поверхностные, глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдают в 10-30% случаев. Чаще поражены кости, несколько реже — легкие и печень.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют три основных гистологических варианта опухолей данной локализации: плоскоклеточный ороговевающий (30% наблюдений), неороговевающий (50-70%) и назофарингеальный недифференцированный рак (лимфоэпителиома) — болезнь Шминке (25%).

По характеру роста новообразования носоглотки подразделяют на экзофитные, эндофитно-язвенные и смешанные.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Злокачественные опухоли носоглотки отличаются разнообразием клинических проявлений, которые подразделяют на три основные группы.

• Симптомы, обусловленные наличием объемного образования в полости носоглотки. Частый признак — затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа. Новообразования носоглотки нередко изъязвляются, что ведет к возникновению слизистых или кровянистогнойных выделений из носа. При развитии заболевания на боковой стенке глотки в области устья слуховых труб больных беспокоят шум в ушах и понижение слуха, чаще одностороннее. При прорастании опухоли в барабанную полость и присоединении вторичной инфекции возможно развитие мастоидита. Заполнение полости носоглотки экзофитной опухолью изменяет тембр голоса пациента, а при значительной инфильтрации мягкого нёба происходит нарушение процесса глотания.

• Вторая группа симптомов связана с распространением злокачественного новообразования на соседние анатомические структуры. Достаточно часто наблюдают вовлечение в опухолевый процесс основания черепа в области дна средней черепной ямки. Возникающие при этом поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нерва манифестируют симптомами диплопии, конвергирующего страбизма, расширением зрачков с одной или обеих сторон. В случае прорастания опухоли в крылонёбную ямку возникают невралгии, обусловленные давлением на II и III ветвь тройничного нерва. Обычно болевой синдром весьма интенсивный и плохо поддается лечению анальгетиками. Инфильтрация опухолью языкоглоточного, блуждающего и добавочного нерва приводит к развитию одностороннего паралича мягкого нёба, гортани, глотки с нарушением акта глотания. Прорастание опухоли в орбиту вызывает развитие экзофтальма.

Читайте также:  Мкб код нцд по смеш типу

• Нарушения, обусловленные регионарным распространением опухоли. Для рака носоглотки характерна исключительно высокая частота метастазирования, составляющая от 50 до 85% наблюдений. Поражение лимфатических узлов шеи может быть одно- и двусторонним, одиночным или множественным. Метастазы нередко имеют значительные размеры, образуя несмещаемые конгломераты, приводящие к развитию синдрома Горнера. Наличие увеличенных шейных лимфатических узлов может быть первым и длительное время единственным признаком заболевания.

Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное: Диагностика[править]

Диагностика злокачественных опухолей носоглотки основана на совокупности данных анамнеза, результатах инструментального, рентгенологического и гистологического исследований. Непрямой зеркальный осмотр носоглотки может быть затруднен из-за особенностей ее анатоми-ческого строения, что иногда приводит к поздней диагностике заболевания. Значительно больше информации получают при фиброэндоскопии. Использование гибкой оптической аппаратуры позволяет досконально обследовать все отделы ринофарингеальной зоны и получить материал для морфологической верификации опухоли. В отдельных случаях для дифференциальной диагностики рака носоглотки можно применять метод серологического анализа с определением титра антител к вирусу Эпштейна-Барр. Ультрасонография — информативный и доступный метод оценки состояния лимфатических коллекторов шеи.

Однако окончательное определение характера местного и регионарного распространения опухоли, степени инвазии соседних анатомических структур осуществляют с помощью КТ или МРТ. К сожалению, несмотря на все описанные современные методы диагностики новообразований носоглотки, большинство пациентов обращаются за медицинской помощью, уже имея местно-распространенный процесс или регионарные метастазы.

Дифференциальный диагноз[править]

Злокачественное новообразование носоглотки неуточненное: Лечение[править]

При выборе тактики лечения опухолей ринофарингеальной зоны предпочтение отдают консервативным методам. Указанную стратегию считают общепризнанной, она обусловлена анатомическим строением и взаимоотношениями носоглотки с соседними жизненно важными структурами. Высокая радио- и химиочувствительность новообразований носоглотки определяет приоритет именно этих подходов к лечению. Хирургические вмешательства в данной области обладают сомнительным радикализмом, но неизбежно приводят к инвалидизации пациентов.

При всех стадиях заболевания без признаков отдаленного метастазирования наиболее эффективна конформная или модулированная по интенсивности лучевая терапия. Она позволяет добиться уникального распределения поглощенных доз в облучаемых объемах и пощадить околоушные слюнные железы. В США, например, эта методика — стандарт лечения опухолей носоглотки. Однако ее применение, помимо специального лечебного оборудования (лечебного аппарата с многолепестковой диафрагмой, системы трехмерного планирования и возможности фиксации зоны облучения), требует исключительно точных представлений о топографии опухоли, особенностях ее анатомических взаимоотношений с окружающими органами.

Объемы облучения при планировании современной лучевой терапии носоглотки могут варьировать в зависимости от принятой в конкретном онкологическом центре методики, но в основном включают основные анатомические структуры:

• GTV — первичная опухоль, явные метастазы в регионарные лимфатические узлы;

• CTV — носоглотка, заглоточные лимфатические узлы, основание черепа, крылонёбные ямки, окологлоточное пространство, нижние отделы основной пазухи и решетчатого лабиринта, задняя треть полости носа и задние отделы верхнечелюстных пазух;

• PTV — отступ на 4-5 мм от границ CTV в сторону увеличения полей.

С учетом высокой вероятности регионарного распространения опухолей лимфатические коллекторы шеи облучают превентивно даже при отсутствии признаков метастазирования. При I стадии заболевания тактика лечения может ограничиваться радикальным курсом лучевой терапии. Дистанционное облучение проводят на мегавольтных лучевых установках и иногда дополняют внутриполостной радиотерапией с целью подведения достаточно высокой суммарной дозы к первичному опухолевому очагу.

Лечение пациентов при большем местном распространении (Т2) предполагает дополнение радикального курса облучения синхронной химиотерапией с использованием препаратов платины. Комбинация химио- и лучевой терапии позволяет получить эффект, соизмеримый с таковым при I стадии процесса.

При местнораспространенных новообразованиях (T3-4N1-3M0) комбинация фармакотерапии и лучевого воздействия позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Для редукции объема опухоли, особенно при наличии множественного поражения лимфатических узлов, лечение начинают с вводной полихимиотерапии. Используют следующие схемы.

• PF: цисплатин по 100 мг/м2 — внутривенная инфузия в течение 1 сут, фторурацил по 1000 мг/м2 — продленная инфузия в течение 96-120 ч.

• BEC: блеомицин по 15 мг/м2 внутривенно в течение 1-5 сут, эпирубицин по 70 мг/м2 внутривенно в 1-е сутки, цисплатин по 100 мг/м2 — внутривенно в 1-е сутки.

В последние годы в схемы включают таксаны и другие группы препаратов. После завершения начального этапа при удовлетворительных гематологических показателях проводят основной курс химиолучевого лечения. Радиотерапии подвергают первичный опухолевый очаг с зонами субклинического распространения и метастазами в лимфатические коллекторы шеи. В зону лучевого воздействия с подведением высоких доз в обязательном порядке включают основание черепа и заглоточные лимфатические узлы.

При рецидиве опухолевого процесса в регионарных лимфатических узлах и отсутствии отрицательной местной динамики выполняют хирургическое удаление метастазов с последующим локальным облучением.

Возникновение отдаленных метастазов — показание к системной химиотерапии в лечебных дозах.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи [Электронный ресурс] / Трофимова Т.Н. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425695.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]